各市、州、直管市、神农架林区卫生健康委，部省属医疗机构：

    为建立科学、规范的妇幼保健机构评审机制，推进全省妇幼保健机构体系建设和内涵建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，保障全省妇女儿童健康，省卫生健康委制定了《湖北省妇幼保健机构评审实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。各地、各单位在执行过程中如有问题或建议，请及时反馈至省卫生健康委。

                         湖北省卫生健康委员会

                         2024年3月6日

    （政务公开形式：主动公开）

湖北省妇幼保健机构评审实施办法

第一章    总    则

    第一条  为建立科学、规范的妇幼保健机构评审机制，推进健康湖北实施，保障全省妇女儿童健康，促进妇幼保健机构高质量发展，根据《母婴保健法》《医院评审暂行办法》《妇幼保健机构管理办法》《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》等法律规章，结合我省实际，制定本办法。

    第二条  妇幼保健机构评审是指卫生健康行政部门根据妇幼保健机构基本标准和评审标准，对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定等次的过程。

    第三条  妇幼保健机构的级别分为三级、二级、一级，由卫生健康行政部门依据当地妇幼保健机构设置规划及机构功能、设施、技术力量等确定。三级级别由省级卫生健康行政部门确定，二级级别由市级卫生健康行政部门确定。三级、二级妇幼保健机构需通过评审确定为甲等、乙等、未定等三个等次，一级妇幼保健机构不区分等次。

    第四条  妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。

    第五条  妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生健康行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指各级卫生健康行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的巡查和检查。

    第六条  通过妇幼保健机构评审，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，促进构建职责明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完备、服务精良、运行高效的妇幼健康服务体系。

第二章    组织管理

    第七条  妇幼保健机构评审工作实行分级管理。省级卫生健康行政部门负责全省三级妇幼保健机构的评审工作，市级卫生健康行政部门负责辖区内二级妇幼保健机构的评审工作。各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建妇幼保健机构评审管理委员会。

    第八条  省级妇幼保健机构评审管理委员会负责全省妇幼保健机构评审工作的组织领导和监督管理。省级妇幼保健机构评审管理委员会下设评审管理委员会办公室，办公室日常管理工作由省卫生健康委妇幼健康处负责。

    第九条  各级妇幼保健机构评审管理委员会应当组建由相关专业及管理部门专家组成的评审专家库。评审专家库应当涵盖机构管理、病案信息管理、群体保健管理、医疗质量安全管理、医技管理、药事管理、护理管理、医院感染管理等专业，并实行动态管理。

    第十条  各级妇幼保健机构评审管理委员会应建立评审员管理制度。评审专家须按照规定参加评审管理委员会举办的培训，考核合格的方可参加评审工作。评审员由妇幼保健机构评审管理委员会聘用，聘期4年。

    第十一条  市级妇幼保健机构评审管理委员会应制定评审方案和年度实施计划，并在当年1月15日前报省级妇幼保健机构评审管理委员会办公室备案。

第三章    申报程序

    第十二条  评审以4年为一个周期，实行动态管理、实时巡查。评审结果在评审周期内有效，妇幼保健机构在有效期满前3个月可以提出评审申请。

    第十三条  妇幼保健机构提交申请前，应由其同级卫生健康行政部门向有关部门和社会公开征询参评机构是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于7个工作日，并将有关情况向有评审权限的评审管理委员会办公室进行说明。前置要求参见《湖北省三级妇幼保健院评审标准》。省级妇幼保健机构由省级卫生健康行政部门直接开展征询工作。

    第十四条  评审管理委员会办公室审核无违反前置要求的机构方可提出评审申请并提交评审申请材料。

    评审申请材料应包括：

    （一）妇幼保健机构评审申请书及自评报告；

    （二）评审周期内各年度医疗保健服务能力与质量安全监测数据；

    （三）评审周期内各年度妇幼保健机构绩效考核数据及考核成绩；

    （四）评审周期内接受各级卫生健康行政部门重点检查及整改情况；

    （五）评审管理委员会办公室根据工作实际，要求提供的其他材料。

    第十五条  评审管理委员会办公室对机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见:

    （一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，评审管理委员会办公室应当在5个工作日内书面告知机构需要补正的材料及提交期限；机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

    （二）申请材料齐全且符合要求的，或者机构按照评审管理委员会办公室的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

    第十六条  评审管理委员会办公室在确认评审申请符合要求后应当在20个工作日内向机构发出评审受理通知书，明确评审时间和日程安排。

    第十七条  经省级卫生健康行政部门审核认定为三级妇幼保健院的机构，在审核认定通过2年后方可申报三级妇幼保健机构等次评审。

第四章    评审程序

    第十八条  评审管理委员会办公室对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于5个工作日内从评审专家库中抽取专家组建评审组。评审组组成情况在正式评审前不得向受评妇幼保健机构泄露。

    第十九条  三级妇幼保健机构评审专家从省级专家库抽取。二级妇幼保健机构评审专家从省、市两级专家库抽取，省级专家比例不低于20%。

    第二十条  评审工作实行组长负责制，评审组长由评审管理委员会办公室指定。评审组长负责统筹组织评审工作的开展。

    第二十一条  周期性评审包括对妇幼保健机构的前置要求、信息评价和现场评价方面的综合评审。

    信息评价主要考核机构监测数据，包括医院资源配置与运行数据指标、医疗保健服务能力与质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制指标、辖区管理指标、党建引领与满意度评价指标等方面内容。

    现场评价主要由评审组通过追踪检查的方式核实机构功能与任务、医疗保健服务质量与安全管理、机构管理等条款的落实情况。

    第二十二条  周期性评审采取千分制，信息评价权重600分，现场评价权重400分。评审结论分为三级甲等、三级乙等、三级未定等；二级甲等、二级乙等、二级未定等。

    各等次标准如下：

    （一）甲等标准：总分不低于900分，且信息评价不低于540分，现场评价不低于360分；

    （二）乙等标准：总分在800～900之间，且信息评价不低于480分，现场评价不低于320分；

    （三）未定等标准：总分低于800分，或信息评价低于480分、现场评价低于320分。

    第二十三条  评审管理委员会办公室应当在评审结束后10个工作日内完成评审报告，并提交给妇幼保健机构评审管理委员会审核。

    评审报告应包括:

    （一）评审工作概况;

    （二）信息评价和现场评价结果;

    （三）受评妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限；

    （四）受评妇幼保健机构的评价情况及评审结论建议；

    （五）卫生健康行政部门规定的其他事项。

    第二十四条  评审报告经妇幼保健机构评审管理委员会审核拟定等次后向社会公示，公示期不少于7天。公示无异议，由卫生健康行政部门按程序审核后发文公布。

第五章    监督管理

    第二十五条  省级卫生健康行政部门负责监督、管理全省妇幼保健机构评审工作，指导省、市妇幼保健机构评审管理委员会健全评审相关工作制度，重点加强对评审组织、评审方案、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、评审争议、评审费用、纪律执行等方面情况的审查和监督。

    第二十六条  省级妇幼保健机构评审管理委员会应当对市级妇幼保健机构评审管理委员会评审工作进行规范性管理和技术性指导。市级妇幼保健机构评审管理委员会对二级妇幼保健机构的评审结果公示前应报省级妇幼保健机构评审管理委员会审核，发文后应报省级卫生健康行政部门备案。省级妇幼保健机构评审管理委员会对评定的二级妇幼保健机构适时进行抽查。

    第二十七条  各级卫生健康行政部门和受评妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。

    第二十八条  各级卫生健康行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分。

    第二十九条  妇幼保健机构评审管理委员会及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生健康行政部门、妇幼保健机构评审管理委员会应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格。

    第三十条  妇幼保健机构在评审等次有效期内有下列情形之一的，省、市级卫生健康行政部门有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次。

    （一）发现在坚持妇幼卫生工作方针、医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的。

    （二）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；

    （三）剥离产科、儿科等临床主要业务，被其他医疗机构产科、儿科整合、合并的。

    （四）连续发生孕产妇可避免死亡案例或母婴安全事件的。

    （五）经查实在接受评审过程中弄虚作假的。

    （六）无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的。

    （七）其他严重违法违规情形。

第六章    附    则

    第三十一条  本办法由湖北省卫生健康委负责解释。

    第三十二条  本办法自发布之日起施行。原湖北省卫生健康委印发的《湖北省妇幼保健机构评审实施办法（试行）》（鄂卫发〔2018〕3号）废止。