各市、州、县卫生健康委（局）：

为贯彻落实省委、省政府关于加快建设健康湖北、积极应对人口老龄化的决策部署，进一步扩大老年人居家医疗服务供给，更好满足老年人健康服务需求，根据《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》（国卫老龄发〔2022〕25号）、《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）等文件要求，现就做好相关工作通知如下。

一、明确服务内涵

居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是为老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（一）服务对象。

鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的失能、失智、高龄、残疾等老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供相关医疗服务。各地卫生健康行政部门可结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区居家医疗服务的优先和重点服务对象。

（二）服务主体。

1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目，并进行服务方式变更登记具备家庭病床、上门巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。鼓励三级医院依托医联体等对开展居家医疗服务的医疗机构提供技术支持和指导。

2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当至少具备2年以上药学服务工作经验和药师及以上技术职称；提供安宁疗护服务的医务人员，应当经过安宁疗护培训、具备服务资质。鼓励医疗机构组建多学科服务团队，整合医师、护士、康复治疗师、药师、营养师等专业力量，为患者提供综合连续的居家医疗服务。

（三）服务内容。

居家医疗服务以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜，主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（见附件1）。各市州卫生健康行政部门应当结合实际，制定本地区居家医疗服务项目，明确限制或禁止类项目，严格控制高风险诊疗操作服务。医疗机构可根据患者病情、执业范围和服务能力选择医疗风险低、适宜居家操作实施的服务项目。

（四）服务方式。

医疗机构可以通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。鼓励医疗机构创新居家医疗服务方式，通过医联体、“互联网＋医疗健康”、远程医疗等多种方式将医疗机构内医疗服务延伸至居家。

二、规范服务流程

（一）提出申请。确有居家医疗服务需求的老年患者或其监护人可通过网络、电话、现场等途径向开展居家医疗服务的医疗机构提出服务申请，并根据医疗机构要求提供相关诊疗资料，如就诊病历、辅助检查检验结果、用药清单等。

（二）开展评估。医疗机构在提供居家医疗服务前，应当对申请者进行首诊，结合本机构服务能力、老年患者病情以及相关诊疗资料、健康需求、居住环境等进行综合评估，确定能否提供居家医疗服务，以及可提供的服务项目。

（三）知情同意。医疗机构提供居家医疗服务前，应当与老年患者或其监护人沟通，并告知服务项目、形式、流程、双方责任、收费标准，以及服务过程中可能存在的隐患与风险，签署知情同意书(见附件2）。提供家庭病床服务的，应当与老年患者或其监护人签订服务协议。

（四）提供服务。医务人员上门服务应当携带必要设备，严格按照相关服务项目的实践指南和服务规范（见附件3至附件7）提供居家医疗服务，并向老年患者或其监护人交代注意事项，开展健康指导。

（五）做好记录。服务完毕后，医务人员应当及时、准确填写服务记录，留存相关文字、图片等资料，保证服务提供相关信息可查询、可追溯。居家医疗服务病历按病历管理有关规定存档保管。

（六）评价改进。医疗机构提供居家医疗服务，应当加强与老年患者或其监护人的沟通，听取其意见建议，并通过问卷、电话、服务回访等形式，开展服务评价，并结合评价结果不断改进提升服务质量。

三、加强监督管理

（一）健全管理制度。各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要明确居家医疗服务管理部门和工作职责，按照要求制定和落实居家医疗服务管理制度，如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度、信息管理制度、突发应急处置预案等，并定期检查制度落实情况，不断改进提升服务质量。

（二）强化医疗安全。医疗机构加强对居家医疗服务医务人员的岗前培训和定期培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求。医务人员要严格按照有关服务规范、技术指南和工作流程提供居家医疗服务；服务过程中产生的医疗废物由医务人员带回医疗机构，按照医疗废物有关规定处理；发现疑似传染病患者，要及时报告，并做好消杀隔离工作。医疗机构要畅通与医联体牵头医院双向转诊通道，制定和落实应急处置预案。

（三）防控执业风险。各地卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要定期开展居家医疗服务项目适宜性评估，严格项目范围；对生活不能自理或者没有完全民事行为能力的患者提供居家医疗服务时，要求应有监护人在场；鼓励有条件的机构为居家医疗服务医务人员购买医疗责任险、人身意外伤害险等，提供手机APP定位追踪系统，配备工作记录仪、一键报警、延时预警等装置，切实保障医患双方安全。

（四）加强质量监管。各地卫生健康行政部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系，建立居家医疗服务质量监测评估机制，对服务质量、服务对象满意度等进行监督。要发挥省市两级质控中心在机构评估、标准制定、人员培训、质量监管等方面的作用，提升居家医疗服务质量和水平。畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。

四、加大支持保障

（一）增加服务供给。各地卫生健康行政部门要根据辖区内老年人居家医疗服务需求，采取有效措施加快发展居家医疗服务。鼓励有条件的医疗机构按照分级诊疗要求，结合功能定位，依法依规、有序规范提供居家医疗服务。支持康复医院、护理院、医养结合、安宁疗护等机构将上门医疗服务向居家、社区、养老机构等延伸。支持基层医疗卫生机构结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为老年人提供个性化、多层次的居家医疗服务。

（二）提供服务便利。各地卫生健康行政部门要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单、服务项目及预约方式等，引导群众优先选择基层医保定点医疗机构。鼓励医疗机构为慢性病老年患者开具出院医嘱和康复指导建议时，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便居家老年患者。

（三）强化数智支撑。各地要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，为开展居家医疗服务提供技术支撑，将线上预约、审核接单、服务记录、医嘱开具、费用结算、患者评价等全流程纳入信息化管理，提高服务质效。鼓励使用智能手环、远程血压血糖监测仪等可穿戴设备开展居家医疗服务。探索依托健康湖北公众号开发居家医疗服务功能模块，推动与公卫、家庭医生等系统互联互通。

五、强化组织实施

（一）加强组织领导。各地要充分认识做好老年人居家医疗服务工作的重要意义，将居家医疗服务纳入城乡社区老年健康服务规范化建设和改善群众就医体验等工作要求，结合实际制定实施方案，完善管理制度，强化政策保障，加快发展居家医疗服务。

（二）加强改革创新。各地要按照本通知要求开展先行先试，积极探索创新，优化服务流程，创新服务模式，提高服务质量，完善机制政策。加强总结评估，及时发现问题，不断改进提升。积极推广可复制的典型经验和模式，发挥示范引领作用。

（三）加强宣传引导。各地要加大宣传力度，通过多种形式宣传解读居家医疗服务政策和服务内容，提高群众对居家医疗服务的认识，合理引导群众预期。加强典型经验宣传，为推动老年人居家医疗服务健康发展营造良好社会氛围。

附件：1.湖北省居家医疗服务参考项目（试行）

2.居家医疗服务知情同意书（参考）

3.居家诊疗服务规范（试行）

4.居家医疗护理服务规范（试行）

5.居家康复治疗服务规范（试行）

6.居家药学服务规范（试行）

7.居家安宁疗护服务规范（试行）

湖北省卫生健康委员会

2026年7月20日

（信息公开形式：主动公开）