对话背景：2月3日，身处抗疫一线的武汉大学中南医院影像科副主任张笑春在朋友圈发文，建议在重点疫区对疑似患者或与确诊患者有密切接触史的人员进行肺部CT影像排除，作为目前新冠肺炎筛查的主要依据，而不完全依赖于核酸检测。这条朋友圈的发布，引发不少关注，其中有支持的声音，也有很多质疑。

如今，影像诊断的价值已在不久前更新的第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中得到了体现：“疑似病例具有肺炎影像学特征者作为湖北省临床诊断病例标准。”张笑春发出呼吁的依据是什么？其间她经历了怎样的压力？与核酸检测相比，CT影像有哪些优势，又会带来什么挑战？带着这些问题，记者采访了张笑春。

Q：当时您强烈建议将CT纳入检测标准，与核酸检验两条腿走路，是基于什么样的现实情况和背景？

张笑春：是这样的，截止到2020年2月3日，我们统计了大约2400多例核酸检测与CT影像阳性的对照分析，发现核酸检测阳性率不超过50%。而大量密切接触者或疑似病例的核酸阴性，CT表现肺部呈现明显的急性炎症改变，有些人多次CT随访肺部炎症范围及数量均增加，多次同步核酸检测依然阴性。当时背景下，这部分人不符合住院治疗的标准，只好返回家庭留观，导致越来越多的家庭聚集性发病发生。提出胸部CT作为临床诊断主要依据，与核酸检测两条腿走路是针对重点疫区的“非常时期非常举措”，正所谓的“宁错勿漏”和“疑病从有”。

Q：您认为最初全面施行核酸检测是基于什么原因？对于目前社会对核酸检测的质疑您怎么看？核酸、CT两种检测方式相较各有什么利弊？

张笑春：核酸检测是诊断病原学的，是新冠肺炎最终确诊的金标准。从流行病学角度而言，鉴别是哪种病原体导致的肺部炎症才是真正意义上的确诊，因此要实施核酸检测。其实谈不上质疑，在医疗界内包括我本人从不会质疑核酸作为新冠肺炎诊断的金标准地位，只是非医疗界人士没能完全理解我当初的呼吁。

从专业的角度分析，核酸检测具有以下几方面的局限性：（1）核酸试剂盒研发时间短、产品质量不稳定。（2）生产厂家不同，核酸检测试剂盒的质量参差不齐，也会影响到检测结果。（3）采样的准确性存在对操作者个人的依赖。（4）每位患者不同的疾病阶段肺泡内病毒载量不同，导致上呼吸道咽部分泌物病毒载量也不同。（5）核酸检测需要应用阳性对照。（6）传统核酸检测试剂需要时间比较长。（7）病毒对人体侵害可能存在器官特异性的差异。

而CT检查的优点有：快捷、方便、直观、大众获得性高（普通医院）、敏感性高等。某医院某个时间段内2400多例CT，CT阳性1338例，CT阳性率约达71.03%。但CT检查缺点有：（1）CT检查只是影像学上客观影像证据、不同病原体肺炎CT影像存在交叉融合，无法提供病原学诊断，目前又因为病毒核酸检测本身的不稳定性，无法为CT阳性者提供金标准论证。（2）因CT检查具有辐射性，婴幼儿、儿童及孕妇等特殊人群应尽可能减少检查量。（3）全面开放CT普查具有极大院内感染风险。目前我们已经推进实施移动方舱CT进驻方舱医院和社区来满足高通量的检测要求和防治交叉感染。

Q：您当时在朋友圈发出呼吁，应该也意识到此举会有风险，这些日子您经历了什么？当时心里有没有什么压力？为什么还会坚持这么做？

张笑春：作为一名一线医生，每天在工作中都会面对：中重症患者因核酸阴性不能住院而错失了治疗的机会，承受更多的痛苦；轻症患者因没有实施治疗而转变成中重症；核酸阴性患者回归家庭后导致越来越多的家庭聚集性感染……我认为不能再让病毒肆意践踏生命了。作为医生的我，既然发现了这个问题，本就不该装聋作哑和视而不见。

我只是个普通医生和平常老百姓，这么做谈不上风险。如果说问责，也该老百姓去问。但是，随着事情的发酵，我的本意被部分错误解读，引发一些核酸检测领域或者湖北省以外的医学同行的质疑。其实，我从来不否定核酸检测的病原学金标准地位，只是这种突发卫生事件给核酸试剂盒的研发、生产和应用的时间太短，不可能尽善尽美，我本意只是呼吁别再等待核酸检测结果，同步进行CT检测。就个人而言，我不怕，因为我说的是实话、真话，经得住实践检验。为疫情不再进一步扩散，为更多的患者能够得到及时治疗，使得尽可能少的人被留观者感染，我受点委屈是值得的。

Q：现在CT已经作为湖北省临床诊断依据，您认为实际实施起来怎么样？还有什么亟待解决的难点？为什么这个方法不适合只有散发病例的省份？

张笑春：很高兴！第五版指南将影像学纳入湖北省新冠肺炎临床诊断病例标准，这就意味着只要肺部CT影像支持的新冠肺炎疑似病例，不管核酸是否阳性或者有没有做核酸检测，都可以按照“准新冠肺炎”先行住院治疗，这对饱受新冠肺炎蹂躏的湖北省民众而言无疑是件好事。随着方舱医院的大量接收病人，火神山和雷神山医院的启动，越来越多的临床诊断病例及确诊病例会被救治。

随着“抗疫战争”的深入，我又发现另外一个棘手的问题：部分出院患者出院一段时间后复查核酸又出现阳性，目前北京、广东都有报道，我们也发现类似的情况。究其原因，推测可能是在医院治疗时，病毒繁殖受到遏制，病毒载量一度减低、咽拭子样本中病毒含量也相应减少，一度出现阴性结果也属正常。出院后，如果患者又出现适合病毒繁殖的机体环境，病情就会出现反复，核酸即会转阳。对于这部分出院的人，如果不采取严格出院后严格的医学隔离观察措施，放归家庭的话又会造成新一轮的“家庭聚集性发病”。因此，我想再次强烈呼吁从严制定出院标准，即“多次核酸检测转阴（至少3次、每次间隔至少3天）+肺部急性炎症影像完全吸收+无任何阳性临床表现”。

即便如此，对待出院病例也要再强制实施严格的医学隔离至少两周，也就是说对新冠肺炎患者实施“宽进、严出、再医学隔离”的“闭环管理模式”，方能从根本上遏制疫情蔓延，并最终取得“抗疫大战”的胜利，这是目前亟待解决的头等大事！

此举措是应对重点疫区大量患者及疑似病例的非常举措，对于省外新冠肺炎发病少的病例，不适合作为常规诊疗原则推广，但是部分湖北省外省份随着输入性病例的增多，也可以适当借鉴湖北省的做法，这样有利于控制感染源，切断传播途径。

Q：您的父母也被感染，请问传染途径是什么，现在怎么样了？您同时作为医生和病人家属，有什么要建议大家的？

张笑春：具体什么传染途径，我也搞不清楚，推测应该是社区获得性感染吧。具体建议有三条：（1）方舱医院轻症患者要实施严格医学防护，错峰吃饭，垃圾集中由专人处理，3米内同时吃饭人数不超过2个；轻症患者至少佩戴外科口罩，且至少每4小时更换1次；严格进行方舱医院空气消毒，分区域配备空气消毒机，24小时人机共存消毒。（2）密切接触无症状者留观14天后回归家庭至少再留观一周。（3）建议从严制定出院标准，对于临床确诊病例和确诊病例实施“宽进、严出、再医学隔离”的“闭环管理模式”。(本报记者 高翔)

(来源：《健康报》2020年2月14日）