为贯彻落实省政府办公厅《湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案》，将群众健康影响因素的管理向前端延伸，实现高血压和2型糖尿病规范管理率和控制率上升，并发症发生率和病死率下降的目标，结合前期试点工作成效，决定在全省全面开展“医卫融合”慢病规范管理工作。现将有关事项通知如下：

一、提高对“医卫融合”慢病规范管理工作重要性的认识

“医卫融合”慢病规范管理工作是“323”健康问题攻坚行动的重要基础性组成部分，是推进“健康湖北”建设的重要手段，是构建对居民全方位、全生命周期健康服务模式的重要前提，是打造基层卫生健康服务“湖北样板”的关键环节，对于提高基层群众基本卫生健康服务获得感具有十分重要的意义。各地要将认识和行动统一到省委、省政府的决策部署上来，切实将此项工作抓紧抓好，抓出成效，提高群众满意度。

二、抓实“医卫融合”慢病规范管理重点工作环节

“医卫融合”慢病规范管理工作目标、工作内容及责任分工参照《湖北省“医卫融合”慢病规范管理试点工作实施方案》（鄂卫办通〔2020〕27号）执行，结合前期试点工作经验，各地要着重抓好几个关键性工作环节。

（一）重点抓好县域内健康信息互通共享

慢病患者健康和医疗信息的共享是实现“连续性”慢病规范管理的关键。各地要结合公共卫生补短板进程，大力推进基层卫生机构与县域内上级医院间的信息互通、资源共享，通过优化、升级信息系统等方式，整合基本公共卫生、家庭医生签约服务、医院信息系统、移动医疗卫生服务车和智能健康服务包等居民卫生健康信息来源渠道，实现县域内慢病患者医疗处方、检验、影像、基本公共卫生服务等信息互通，县、乡、村三级医疗卫生机构共享的“一体化”健康数据调阅使用功能。

（二）规范抓好慢病患者筛查

各地要组织县、乡、村三级医疗卫生机构，依托基本公共卫生服务项目、单位和个人健康体检等方法，对辖区居民进行全面健康状况筛查，同时要督促县域内医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，有条件的提供血糖测量服务，及时发现高血压和2型糖尿病患者，及时规范建立和完善其健康档案信息，并纳入慢病管理和家庭医生签约服务范畴，确保“发现一人、签约一人、管理一人”。基层医疗卫生机构对于超重肥胖、血压正常高值、糖调整受损、血脂异常和每日吸烟者等慢病高危人群要加强健康状况监测和定期随访工作，实施有针对性的干预措施，有效降低发病风险。

（三）全力抓好家庭医生能力提升

各地要督促落实县级医院专业医师对基层家庭医生团队的医疗技术支撑。要规范落实县级医疗卫生机构公共卫生类医师到基层多点执业，以及基层执业医师通过考试加注公共卫生执业类别等政策，提高基层家庭医生团队公共卫生服务能力。注重提高家庭医生对慢病患者合理就医渠道的建议和指导能力，帮助患者根据病情在合适的医疗卫生机构获得质量较好、性价比较高的医疗服务，提高患者满意度和依从性。

（四）切实抓好慢病患者分级诊疗

各地要按照各级医疗机构责任分工和技术路线的要求，结合实际制定转诊管理规范和流程，严格按照规定疾病指征开展双向转诊工作。要建立转诊绿色通道，对县域内转诊的患者免收挂号费，并简化相关手续，及时优先安排就诊或住院。要加大对县级医院慢病患者下转情况的监督考核力度，督促其向基层下转符合转诊条件的慢病患者。

三、进一步强化“医卫融合”慢病规范管理保障措施

（一）进一步完善组织机构

省卫健委成立“医卫融合”慢病规范管理省级项目管理与指导办公室，负责对全省各地慢病规范管理工作进行项目管理和技术指导，开展技术协作和人员培训，并对各地工作效果进行技术评估。各地要参照成立相应机构，负责本地医疗卫生机构慢病规范管理的能力提升工作。

（二）进一步落实政策保障

各地要加强与财政、人社、医保等部门的沟通协调力度，为慢病规范管理工作创造良好政策环境。积极完善医保差异化支付政策，结合医保支付能力降低基层卫生机构慢病医保报销准入门槛，提高报销比例。要根据相关定价标准，建立远程医疗价格体系，将远程诊疗、远程会诊等服务项目纳入医保报销范畴。要积极将基层卫生机构纳入门诊慢病定点机构范畴，配备以基本药物为主体、与上级医院相衔接的高血压、2型糖尿病药品，鼓励各地探索上述两种疾病治疗药物免费提供措施。

（三）进一步落实考核奖惩

2021年起，省卫健委将分年度对各地慢病规范管理效果进行综合评估，每年确定10个左右管理效果突出的县（市、区），采取“以奖代补”的方式，统筹基层卫生项目经费和基本公共卫生服务经费进行奖励，充分调动各地工作积极性。各地要结合实际制定慢病规范管理工作效果考核办法，将该项工作纳入对所辖各级各类医疗卫生机构和主要负责人年度考核的重要内容，硬账硬结，做好跟踪评价工作。

联 系 人：省卫健委基层卫生健康处   张晨   王皓

联系电话：027—87823053

附件：1.“医卫融合”慢病规范管理技术路线

2.“医卫融合”慢病规范管理机构配置标准

3.“医卫融合”慢病规范管理培训内容

4.“医卫融合”慢病规范管理工作考核细则（试行）

5.“医卫融合”慢病规范管理省级项目管理与指导办公室成员名单

湖北省卫生健康委员会办公室

2021年4月19日