为深入推进健康湖北建设，秭归县以“323”攻坚行动、家庭医生签约为抓手，结合山区特色，着力推动重点人群“三色管理”，形成政府部门牵头，县、乡、村三级医疗机构联动，人民群众共同参与的“健康生活 共同缔造”服务体系。

一、落实“三保障”。一是管理有保障。制定重点人群“三色管理”方案，明确政府主导、卫健实施、人民群众共同参与服务新模式，组建127支“1+4+N”家庭医生服务团队（1名县医院专科医生+4名乡村两级医务人员+N名社区志愿者等人员），实施团队化、个性化管理。二是资源有保障。构筑“一主两次三端”服务格局，明确县级医院牵头紧密型医共体建设，在长江南北归州、两河口镇打造区域医疗次中心，在县域最南、最北、西南端的三个乡镇打造具备县域影响力服务末端，实施166个村卫生室“十统一”，推动“医卫融合”服务中心、站所建设。投入资金1.14亿元更新完善医疗机构健康管理车、CT等设备。三是信息有保障。提档升级卫生健康信息化系统，将县域HIS系统与公共卫生服务、慢病“三色”管理系统联通，实现诊疗与公卫数据实时互动，并通过指标设定和AI辅助实施人群智能“分色”，居民通过“健康秭归公众号”可自主查询个人三色健康档案。探索实施“疾病地图”，实现急救、随访一键导航和公益义诊精准携医带药。

二、念好“三字诀”。一是“筛”字诀。由党委、政府组织，医疗机构通过公卫体检和义诊相结合方式，对县域35岁以上人群实施普遍性健康筛查，同时结合医院机会性筛查，精准识别重点人群12万余人，纳入红色管理8866人，黄色管理35390人。二是“转”字诀。以健康中国、“323”攻坚行动任务指标为基础，结合山区实际，明确县域三色管理转归率年度目标，即“红转黄”≥10%、“黄转绿”≥20%、绿色人群稳定率≥80%。三是“考”字诀。充分发挥公卫经费考核指挥棒作用，结合对上争取项目资金，依据县乡村三级医疗机构重点人群“三色”管理数量、频度、难度、成效综合考核，落实经费奖补，已兑现“三色管理”团队奖补资金近300余万元，三色管理成效同步纳入医疗机构绩效工资考核范畴。

三、实施“三分类”。一是人群分类。依据《中国健康管理白皮书》《湖北省“323”健康问题筛查及防治指南》，以有无遗传病史、健康管理依从性及体检指标，精准定位“红黄绿”人群。二是服务分类。向重点人群发放“红、黄、绿”健康档案，对绿色（低危组）、黄色（中危组）、红色（高危组）分类干预、动态管理，围绕体检、随访、健康指导、医疗救治和并发症防治等多个维度实施精细管理。通过规范管理，实现动态转色红转黄1148人、黄转绿12566人。三是包片分类。以各地疾病谱为依托，对166个村和8个社区进行网格管理，由县级医共体牵头单位，针对性选派片区需要专家与乡村两级“三色”管理服务团队，包干责任到团队、到个人。通过“你点单我派送”“村落夜话话健康”等方式精准实施健康宣教和公益义诊。家庭医生团队全面入驻社区、村落服务群，为“三色人群”提供在线交流、健康教育、预约诊疗等服务，县域民众健康获得感大幅提升。

责任编辑：吴连希

稿件来源：秭归县卫生健康局