慢性非传染性疾病患者数量众多、病情影响因素繁杂、患者管理需要长期坚持。众多因素导致慢病管理工作琐碎且难以规范，这给医疗团队带来巨大压力。湖北省黄石市慢病管理中心的医护团队不断摸索，借助大数据管理平台的信息管理优势，使辖区内慢病患者获得更好诊疗效果，实现了大量患者防诊治的全流程科学管理。

湖北省黄石市慢病管理中心将学科思维引入慢病管理，以区域慢病管理平台为基础，联合医联体成员单位建成信息平台网络，逐步实现了区域院内院外一体化、线上+线下结合，以及居家远程照护等慢病全病程的闭环管理服务。

联合社区完善慢病早筛

糖尿病、高血压等疾病大多起病缓慢，如果能在早期积极干预，改变高危人群的生活方式，就可以获得更好的治疗效果。为加强对高危人群的管理，黄石市慢病管理中心依托“互联网+医疗”的信息化建设平台，通过数据接口让医院多个信息系统与院内、院外慢病管理系统互联，打造统一的慢病管理信息化平台。同时，中心积极指导医联体成员单位提升信息化水平，为区域统一的慢病管理信息化平台网络打牢基础。

以糖尿病管理中心和高血压管理中心为例，中心依托区域慢病大数据和患者服务管理平台，不仅可梳理现有系统内的慢病患者信息，做好建档、随访，还开放权限纳入院外慢病管理系统。

借助联通院内与院外的慢病管理系统，按照医院同质化诊疗路径，慢病管理中心与社区联动，实现全民健康筛查。由此，可更早、更高效地检测出慢病高危人群，在发病前就为他们提供科普宣教，协助他们有针对性地进行健康管理。

智能跟踪提升患者依从性

良好的慢病诊疗离不开患者及家属的配合，而智能化的定期随访、跟踪提醒是慢病管理信息化平台的优势之一。

在黄石市慢病管理中心，针对首次确诊的慢性病患者，医务人员会给予建档立卡，追踪记录。实行住院患者主动管理会诊机制，并根据出院患者的情况，设置好出院后复诊、检查及检验时间、监测次数，智能提醒患者定期到医院就诊，提高患者的依从性。

为辅助出院患者进行自我管理，团队搭建了线上医患沟通反馈、亲友关爱渠道，借助智能化穿戴设备和信息化平台，帮助患者记录运动、饮食、用药、慢病关键指标监测数据。医生和健康管理师通过相关平台可以实时查看患者的各项监测数据，并可以通过平台或电话与患者及时沟通，调整治疗方案。

目前，慢病管理中心院内总监测人数2万余人，遍布所有临床科室，在院检测患者血糖控制率58.4%，血压控制率67.5%；慢病管理中心院外纳入管理患者血糖控制率64.8%，血压控制率70.11%。

信息化建设促进了村医筛查、乡镇确诊、医院治疗的分级管理，可引导患者合理流动，并最终形成慢病医防融合体系。

搭信息网助力全市急救联动

在我国，公众对卒中的认知程度近年来有了显著提高。为提高全市急性缺血性脑卒中患者的救治效率，黄石市慢病管理中心在全市推广急诊一站式评估和处置平台。通过与多家医疗机构联动，明显缩短了患者从发病到获得有效治疗的时间，形成黄石市一小时卒中急救圈。

黄石市多家医院先后成为“卒中防治中心”，形成1家高级卒中中心、9家防治卒中中心、10家基层卒中防治站为主体的脑卒中防治体系。

（来源：《健康报》2023年11月15日）