近年来，枝江市以群众需求为导向，围绕“小病能治、大病能转、未病能防、慢病能管”目标，立足3个结合，聚焦6类人群，抓实5重保障，通过“365”家庭医生签约服务模式为22万签约群众提供365天的健康服务。

一、注重三个结合，推动签约服务从数量到质量转变

一是全专结合。组建“1+1+1+N”家庭医生签约服务团队100个，通过分片包干方式纳入市级专科医师近100名，每季度下沉村（社区）随访服务，今年以来，已开展活动40场次，服务签约居民。家庭医生团队成员在社区医务室驻点坐诊，接诊签约居民6000余人次，有效提升了履约质量。

二是医防结合。根据居民需求制定签约服务基础服务包、个性化服务包，通过体检引导居民做好疾病特别是慢病的早筛早查早诊断，并提供全流程健康管理服务。组织市、镇、村三级健康科普团队开展“点单式”“五进”健康宣教2000余场次，组织市级专家通过《健康枝江》电视专栏宣讲心脑血管疾病防治等知识77期，内容同步到“村村通”广播，群众在田间地头都可以听到、学到健康知识，感受到市级家庭医生的服务。

三是医社结合。结合“共同缔造”（美好环境与幸福生活共同缔造）活动，在每个村民小组推选一名健康指导员，建立村医、健康指导员、患者本人及家属三方“健康管护”机制。同时，充分发挥公共卫生委员、健康指导员、社区网格员“三员”作用，协助家庭医生摸民情、发通知、做体检、防控传染病，为行动不便的高龄老人及慢性病患者开展上门诊疗、送药、转诊等服务。

二、聚焦六类人群，推动签约服务从宽度到深度转变

一是聚焦“一急一慢”。聚焦心脑血管病等急危重症和高血压、糖尿病等慢性病，实施“六病联筛”76万人次、“三高共管”筛查随访7万人次，由家庭医生分析判定异常结果，点对点通知中、高危人群开展二次精筛，对确诊人群及时收治或转诊。中、高危及确诊出院人群全部纳入家庭医生签约服务范畴，由市、镇、村三级家庭医生分层分类进行随访。同时，市级专科医师实时指导镇、村医生开展急性心梗、脑卒中的早期识别、诊断、溶栓、转运、康复及跟踪随访，必要时赴现场指导。

二是聚焦“一老一小”。17家农村福利院全覆盖设置医务室，家庭医生对福利院老人实行医养签约，老人足不出“院”可享受医疗服务及健康管理服务。对独居老人每月电话随访一次，每季度面访一次，确保老人居家平安。整合民政资金为居家高龄失能老人提供1500元/人/年的“关爱包”，每月1次家庭巡诊，免费送药送医。儿童保健家庭医生对0-6岁儿童开展孤独症、自闭症、生长发育迟缓等疾病筛查，高危儿及时转诊，每月集中指导照护服务，已进行养育风险筛查和咨询指导4000余人次。

三是聚焦“一高一低”。以机关、企事业职工、在外优秀人才家属等具备一定经济能力的人群为切入口推行高端服务包，个人付费15元，提供“一人一案”签约服务，引导个人主动参与健康管理，目前已签约3501人（有效期内）。对低保、五保、脱贫人口和特殊人群实行“应签尽签，应检尽检”，每年免费体检一次，定期上门巡诊，开展医保政策宣传、健康知识宣教、慢病随访服务、心理疏导服务等，防止因病返贫、因病致贫。

三、抓实五重保障，推动签约服务从虚到实转变

一是组织保障。签约服务高质量发展项目由市委主要领导领衔挂帅，先后印发《关于推进家庭医生签约服务实施意见》等实施方案，统筹相关责任部门合力推进签约服务项目实施。

二是资源保障。市政府投资1000多万元在全省率先实现镇卫生院CT全覆盖，大型设备检查实行“基层开单，上级检查，资源共享”，为家庭医生预留号源、床位，开辟转诊绿色通道，方便签约居民及时转诊。

三是人才保障。实行“市招镇用、镇聘村用、上下流动”，免费定向委培大学生村医225人，模块化培训镇、村家庭医生128场次6000余人次，家庭医生整体素质全面提升。

四是信息化保障。建设家庭医生签约服务系统，打通各系统平台，推行电子签约、1—3年弹性签约、智能随访。家庭医生可在镇、村协助群众预约挂号、跨院区开单缴费，双向转诊信息一键推送到签约居民和转诊医院，运用远程“会诊、影像、心电、超声、检验、病理”诊断中心为基层群众服务15万人次。

五是资金保障。每季度对家庭医生签约服务数量、质量、居民满意度等开展一次综合考评，结果与绩效挂钩。每年统筹基本公共卫生服务经费100万元、医保资金150万元、民政资金66万元和签约居民个人付费等用于家庭医生签约服务考核激励。

新的家庭医生签约服务模式探索实施以来，取得了明显成效，群众获得感显著增强。

一是基层医疗服务能力明显提升。目前，7家镇卫生院建设省、宜昌市特色科室7个、血透室5个，在全国首批完成胸痛救治单元、基层卒中防治站全覆盖。近3年来，县域内就诊率从90.9%增长到94.45%，基层医疗机构门急诊人次占比从76.09%增长到77.98%，分级诊疗有效落实。二是区域健康管理水平明显提升。截至2024年6月底，高血压、糖尿病、重精患者规范管理率分别达到93.32%、93.06%、100%，群众健康素养水平提升6%。三是群众获得感明显增强。2024年，全市常住人口、重点人群、脱贫人口签约率分别达55.84%、91.74%、100%。重点人群、脱贫人口、高龄失能及重精患者家庭医生签约满意度分别达到80%、90%、100%。枝江市二、三级医院住院例均费用从6511元下降至5353元，群众就医负担明显减轻。

作    者：李金葵

责任编辑：李  薇

稿件来源：枝江市卫生健康局