2009年，武汉大学人民医院被纳入医保定点管理，成为湖北省最早开始医保定点管理的省级医院之一。医院医保办成立初期，业务内容单一，人员结构简单，在医院众多核心业务部门中显得微不足道。随着我国医疗保障事业快速发展，医院迎来前所未有的压力和挑战，这促使医保办快速成长。如今，这个曾经默默无闻的部门，已成长为推动医院高质量发展的核心部门之一。

既要善协同又要强自身

医院医保办负责的工作涉及诊疗流程的多个环节，包括患者分病区收治、医疗服务（药品／耗材）供给与计费、诊疗文书书写、医保基金兑付等。医保办不仅负责与各级医保管理部门对接，在院内传达医保政策，还需与多部门协同，落地实施政策。例如，医保基金使用事关医院发展路径，也是不正之风系统整治工作的重点关注领域。这项工作贯穿医院业务全流程，涉及医疗、护理、药学、物价、设备等多个职能部门，需要医院统筹领导。首先要明确并落实各职能部门职责，禁止推诿敷衍；其次要协调多部门联动，齐抓共管。

人员结构性不足是制约医保办工作发展的因素之一。医院医保办是医保政策落地的推动者，其能力关系着医保制度实施的效果和医院的发展状况。随着医院医保办职能多元化，有些医院的医保办不能适应新时期医保发展的要求。其中，有的人员只能算清账目，有的人员只能讲清医保政策。如果医保办不能完善自身人员专业结构，过度依赖其他职能部门的协同，就会面临“三个和尚没水吃”的局面。

立足本职推动医院发展

武汉大学人民医院医保办的职能分为3个部分。

一是基本职能，即医院内部的与使用医保基金相关的工作，包括落地医保支付方式改革、监管医保基金使用、提供并改善医保便民服务。

二是医保管理部门赋予的职责。例如，在国家医保局的指导下，在院内牵头推进医保药品耗材追溯码信息采集工作；在湖北省医保局、武汉市医保局的指导下，负责药品和耗材集采相关工作等。

三是医院交办的各项任务。例如，制定院内基于临床路径的医保支付方案，配合接受公立医院绩效考核，配合接受来自卫生健康、药监及审计部门对医院的各类检查等。

守正创新助力医保改革

医院医保管理既要守正，又要创新。“守正”即：将医保政策转化为临床科室可执行的措施，指导临床科室落实，坚持因病施治、合理诊疗、合规计费；“创新”即：将医保政策与医院具体工作实际结合，根据医院功能定位、发展目标设计本地化方案。武汉大学人民医院提出价值医保管理的理念，即：按照“三医”协同总体规划，根据医保支付方式改革和基金监管等相关医保政策，统筹兼顾医疗质量和医保基金使用效率，以为患者提供充要诊疗为目的，构建医保管理体系。

对医保办来说，2025年不是一个轻松的年份。任务在前，武汉大学人民医院医保办将在院领导的支持下，进一步健全与国家政策匹配的体制机制。2020年，医院成立医保管理委员会，由党政主要领导负责。2023年，在湖北省医保局的指导下，医院成立医疗保障基金使用管理委员会，医保办牵头，医疗、护理、物价、药学、设备、信息等部门参与，切实保障医保基金安全并提高使用效率。同时，医院优化科主任及护士长总负责、以医保管理质控员为主体的临床科室医保管理体系，强化临床科室医保自我管理能力。医院形成“医保基金使用管理委员会—相关职能部门—科主任护士长—医保管理员”四级医保基金使用管理体系。多部门合作，齐抓共管，推动医保政策落地执行。

另外，武汉大学人民医院医保办加强自身队伍建设。医院对标医保管理职能，配足配齐人员。2022年底，医院任命临床人员兼职医保办副主任，引入临床医学、药学等专家参与医保管理工作，部分解决了医保管理专业人员不足问题。在此基础上，医保办加强政策学习，组织医保人员学习政策、研究政策、落实政策，给“老医保人”注入“新思想”。

打铁必须自身硬。在医院领导的高度重视和各职能部门的密切配合下，医保办通过不断学习，深入执行医保政策，在医疗机构高质量发展的浪潮中发挥愈发重要的作用。（武汉大学人民医院医保办 马永刚 余臻峥）

（来源：《健康报》2025年2月17日第七版）