8月23日，武汉“火炉城市”的名头当真名不虚传，露天待个十来分钟，汗珠便会悄无声息地渗满全身。在这个时间窗口，一场名为武汉市新生儿医保“落地即保”试点工作现场推进会在湖北省妇幼保健院举办。省医保局医保服务中心、武汉市医保局、武汉市医保中心、湖北省妇幼保健院的管理者、专家学者共同探讨，医疗、医保双方如何高效集成，如何统筹做好关爱新生儿的“最后一公里”。据了解，举办这次推进会还有一个目的，就是将相关试点工作扩展到湖北省内更多有产科的医疗机构。　　今年是医保支付方式改革三年行动计划的收官之年。其间，医保支付方式改革的浪潮席卷了全国超过九成统筹地区。时下，各地改革的进度如何？妇幼保健机构的参与程度又是怎样？夏末秋初，记者来到武汉，就妇幼保健机构如何更好地参与医保支付方式改革进行了一次“热辣滚烫”的采访。

医保支付方式改革促进医疗、医保、医药相互协同　　

“无论是按疾病诊断相关分组（DGR）付费，还是按病种分值（DIP）付费，医保支付方式改革实际上就是在控制疾病的诊疗成本，提高医疗服务的效率。”湖北省卫生健康委妇幼健康处处长向清认为，从医保部门的角度看，其要用较少的成本使患者达到更好的治疗效果，同时尽可能保证医保基金安全和使用合理。站在卫生健康部门角度，应当思考的是如何支持医保支付方式改革，并以此为契机提高医疗机构的经济管理水平，推动现代医院管理制度的建立健全，实现高质量发展。　　

“两者相辅相成，并不矛盾。”向清表示，医院要通过调整业务结构、加强精细管理来控制成本。　　

医保支付方式改革就是要引导疗机构主动控制药品、耗材、检验等方面的成本。“医疗机构一定要做好成本控制，把更多医保资金转化为体现医务人员价值的医疗服务性收入。”向清说。　　

医院管理集各方诉求于一身，政府要公益、患者要满意、医保要控费、医院要效益。湖北省妇幼保健院院长王剑明表示，医保支付方式改革不仅是付费方式的改变，还将对医院运营模式和管理方式带来很大改变，对医院的精细化管理提出了更高要求。　　

王剑明说，应对医保支付方式改革提出的更高要求，需要医院的物价、运营、医务、护理等多部门合力参与。他进一步介绍，改革前，按项目付费的主流模式下，医疗机构会产生追求规模效益的冲动；改革后，医保部门通过打包定价的方式支付医疗机构费用，促使医院的运行模式从“追求规模效益”转变成“主动控制成本”，倒逼医院在经济运行机制上，从“重收入”向“降成本”转变；在管理理念上，从“粗放式”向“内涵式”转变。　　

医保支付方式改革对医院的医疗服务能力和医疗效率也是一个挑战。王剑明说，DRG付费是基于“价值医疗”、基于区域预算机制的医保战略性购买，某种程度上是鼓励区域内医疗机构良性竞争，引导临床医生不断推陈出新，研究更优的治疗方案，为患者看好病。要求医院管理者更加重视学科发展，主动提升疑难重症诊治能力，并通过优化诊疗流程，提高床位周转率、降低次均住院费用，提高三级、四级手术占比等来提高医疗效率。　　

武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）位于长江北岸的江岸区，与地处武昌区的湖北省妇幼保健院隔江相望。该院儿科特色突出，其中门诊患者有75％来自儿科。　　该院院长周爱芬告诉记者，医保支付方式改革使儿科疾病诊疗面临很多挑战。去年，虽然医保基金支付了医院总额预算的96％，但仍不及少数综合医院的支付比例，这与医保支付方式改革之前的情况截然相反，主要原因是医保支付尚未精细化考虑儿科诊疗的特点。

不断去总结反馈沟通达成更合理的医保政策　　

武汉是全国首批30个DRG付费改革国家试点城市之一，湖北省妇幼保健院则是当地8家改革试点医院之一。王剑明介绍，从2019年被纳入改革试点医院至今，该院医保支付方式改革工作主要分为政策准备阶段、实际结算阶段和政策升级阶段三个阶段。　　

王剑明说，在政策准备阶段，医务人员普遍对DRG缺少认识。对此，医院通过分层培训不断引导医务人员转观念，更加注重质量、成本、效率，以主动适应新形势和新要求。在实际结算阶段，加强盈亏分析与异动分析，把控管理中的可改善节点，实现医疗资源的合理消耗。在政策升级阶段，不断优化病种结构，发展特色技术，提升病种难度、手术难度，将资源导向疑难重症救治。　　

经过几年实践，王剑明有了更加深入的认识。他认为，医保支付方式改革不是单一环节、单一领域、单一角度的改革，而是一个系统性改革，需要医院临床、信息、医务、质量、物价等部门的工作支撑，需要全院联动、转变思想、统筹推进。同时，要注重信息化建设，借助数据技术的支撑，推动改革向纵深推进。　　

王剑明也表示，医保支付方式改革是我国深入推进医药卫生体制改革进程中的一项创新举措，在考核过程中不应“一　刀切”，避免出现“鞭打快牛”的现象。　　在武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院），医保支付方式改革主要集中在儿科。据了解，在666个儿科DRG付费分组中，该院覆盖的疾病分组达84％。　　

与综合医院相比，儿童医院的许多诊疗服务有其特殊性。　　

据了解，无论是在药品、耗材，还是在检验上，儿科的诊疗行为与成人是有差异的。比如，有的疾病，成人只需要局部麻醉，儿童则要全身麻醉；有的药品，成人需要一支的剂量，而儿童仅需一支的几分之一，开封后的药品便不适合再给其他患儿使用。周爱芬表示，诸多类似情况在医保支付方式改革过程中并没有得到更精细化的考虑。　　

周爱芬指出，儿科医生必须要以患儿的利益为中心，去管理和规范临床诊疗行为，诊疗中如果遇到与医保有关的问题，儿童医院的儿科医生理应给出专业性的意见。　　

“这要求医院管理者、临床专家不断去总结、去反馈、去沟通，去争取更优化、合理的医保政策。”周爱芬说，“医保部门到我们医院来调研的次数应该是最多的。”

从单向的政策执行者转变为贴近临床的推动者　　

今年7月，国家医保局印发《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。新的分组方案对此前方案中分组不够精准、不够贴近临床等问题进行了改进。　　

值得注意的是，该方案还强调了多项配套政策，包括特例单议机制、鼓励基金预付、健全完善谈判协商机制等。　　

去年底到今年初的呼吸道传染病高发季，支原体肺炎患儿挤爆医院儿科的景象至今仍历历在目。　　

周爱芬介绍，支原体肺炎的治疗疗程长、用药比例高，治疗费用也相对较高，儿科医生在超负荷工作并优化各种诊疗流程的情况下，“我们平均每治疗一名患儿，还是要亏1000元”。最终，在与当地医保局的协商沟通中，按照特例单议机制，医保部门支付了这部分医疗费用。　　

一切都在往期待的方向转变。医保支付方式改革“跨出了一大步”，不少医院正从原先单向的政策执行者，转变为政策优化的推动者。无论是在湖北省妇幼保健院，还是在武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院），其管理者都正在拥抱医保支付方式改革，并积极参与其中。　　

记者在采访中了解到，在武汉，产科的医保支付方式改革目前还处于酝酿与摸底阶段，“整体铺开可能还需要一段时间”。对妇幼保健机构的管理者和一线医务人员来说，相关政策推行后，同样也需要一个适应期。　　

随着人们越来越注重个性化分娩，对产房的硬件要求越来越高，周爱芬呼吁，不宜将产科的特需床位费纳入分娩的总费用中，“毕竟产科的特需床位费与疾病的住院费用确实有点不太一样”。　　

王剑明则期待医保部门在CMI（病例组合指数分值，一种衡量医疗服务技术难度的重要指标）考核上适当向妇幼保健机构倾斜。他认为，由于服务的人群和开展业务的特点，妇幼保健机构普遍存在CMI偏低的问题。作为管理者，他将进一步鼓励临床科室开展新技术新业务，规划学科发展。但同时，他也期待，医保部门在病例组合指数分值评价上适当考虑其特殊性。　　

向清表示，随着人口出生率的下降，基层妇幼保健机构开展公共卫生服务和保健服务的工作内容势必会增加。她建议，医保部门在优化改革方案时，不妨在保健服务方面给予一些倾斜。（通讯员　张祖国　特约记者　高琛琛　摄影报道）

（来源：《中国人口报》2024年9月11日第四版）